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寄附目的※
寄附の使途※
寄附100万円以上の場合、使途をご指定できます
その他の使途
医師
(出身大学に関わらず　入力してください。)
医学部卒業年　：
名大出身教室：
寄附のきっかけ
名古屋大学基金への寄附にいたるきっかけを教えてください。（140文字以内）
入力文字数：文字
寄附方法と寄附金額※

以下の中から寄附方法を一つ選択し、寄附金額を入力してください

  • 円
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申込者区分
       
氏名※ 姓     名
フリガナ※ セイ     メイ
法人名※    
法人名フリガナ※    
代表者役職※    
代表者漢字氏名※    
代表者名フリガナ※    
担当者部署※    
担当者漢字氏名※    
担当者フリガナ※    
生年月日※  年  月  日
性別    
住所※ 〒 - ※日本国外に在住の方は000-0000と入力してください
都道府県
市区町村
番地以下
建物など 任意
電話番号※ - -
e-mail※
e-mail（確認用）
本学との関係※
寄附情報の公開
本学のホームページ等にご芳名等を掲載させていただく場合がございます。
下記の寄附情報の公開について同意するものにチェックを入れてください。
銘板の作成
銘板の作成をご希望の方はチェックを入れてください
（20万円以上、累計で20万円以上の方のみ）
情報のご案内

今後、名古屋大学からご案内をお送りさせていただく場合がございます。
※特典としてのイベントご招待、会計報告等

領収書の発行

公開メッセージ
本学HPに今回の寄附についてメッセージを残すことができます。
140文字以内でご自由にお書き下さい。



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通信欄
140文字以内でご自由にお書き下さい。

入力文字数：文字

お支払い方法の選択

  • クレジット
    カード決済
  • インターネット
    バンキング決済
    （ペイジー）
  • ATM決済
    （ペイジー）
  • コンビニ決済
    （番号方式）
  • コンビニ決済
    （払込票方式）
  • 銀行振込
    （ATM決済）
  • 納入依頼書希望
    （銀行振込）

以下のマークがついているクレジットカードでお支払いいただけます。

visa master jcb amex diners


● カード番号（半角）

  • （例）012345678999999

● 有効期限（半角）

/  月/年 （例）01/25

※年は西暦下2桁

※有効期限はカードの表示通り「月/年」の順序で入力してください。

● カード確認番号

（例）123

クレジットカードの不正使用を防ぐため、詳細は下記の例を参考にして入力してください。

security_1 security_2 security_3

決済方法のご説明決済方法のご説明

募金のお申込み後、そのままインターネットバンキング口座にログインしてお振込みいただけます。

※インターネットバンキングの利用については、予め各金融機関への利用申込の手続きが必要です。


※お申込みの前に、以下の金融機関一覧にご利用の金融機関が含まれているかご確認ください。

Pay-easy(ペイジー)ロゴがついているATMでお支払いいただけます。

ボタンを押すとご利用いただける金融機関を表示します。

決済方法のご説明決済方法のご説明

以下のコンビニエンスストアをご利用いただけます。
お近くのコンビニエンスストアをお選びください。

● コンビニエンスストア一覧


※ セブンイレブン、デイリーヤマザキをご利用の場合、5万円を越えるお支払いは出来ません。
　 それ以外のコンビニエンスストアをご利用の場合、30万円を越えるお支払いは出来ません。

決済方法のご説明決済方法のご説明

以下のコンビニエンスストアでお支払いいただけます。

conveni

※コンビニ決済（払込票方式）でお申し込みいただきますと、後日、本学より払込取扱票を送付いたします。
お近くのコンビニエンスストアに払込取扱票を持ってお支払いいただく事になります。

※コンビニ決済（払込票方式）は30万円まで決済可能です。 30万円を超える寄附を希望する方は別の決済手段をご選択ください。

振込先銀行一覧


愛知銀行　大垣共立銀行　十六銀行　名古屋銀行　三井住友銀行　三菱UFJ銀行

【お手続き】


後日、名古屋大学から納入依頼書をお送りします。


オンライン登録


  • オンライン登録いただきますと、次回から申込情報入力を省略することができます。
    ※継続寄附のお申込みにはオンライン登録が必要です。




必要な項目を入力いたしましたら、お申込みのご注意をご確認の上、
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